Vorhofflimmern ist die häufigste anhaltende Herzrhythmusstörung bei Erwachsenen. Die Diagnose wirft bei vielen Betroffenen sofort Fragen auf: Brauche ich Medikamente? Muss mein Herz wieder in den normalen Rhythmus gebracht werden? Ist eine Ablation notwendig? Und brauche ich einen Blutverdünner?
Die gute Nachricht: Vorhofflimmern lässt sich heute meist sehr gut behandeln. Dabei gibt es allerdings nicht die eine Therapie, die für jeden Menschen richtig ist. Alter, Beschwerden, Begleiterkrankungen, Schlaganfallrisiko und die Form des Vorhofflimmerns spielen bei der Entscheidung eine wichtige Rolle.
Die aktuellen Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) aus dem Jahr 2024 empfehlen deshalb ein strukturiertes und individuelles Vorgehen. Im Mittelpunkt steht das sogenannte AF-CARE-Konzept. (Escardio)
Vorhofflimmern behandeln bedeutet mehr als den Herzrhythmus behandeln
Früher konzentrierte sich die Therapie häufig vor allem auf zwei Fragen: Muss das Blut verdünnt werden und soll der normale Herzrhythmus wiederhergestellt werden?
Heute betrachtet man die Erkrankung umfassender.
AF-CARE steht für:
C – Comorbidity and risk factor management: Begleiterkrankungen und Risikofaktoren behandeln.
A – Avoid stroke and thromboembolism: Schlaganfälle und andere Gefäßverschlüsse verhindern.
R – Reduce symptoms by rate and rhythm control: Beschwerden durch Kontrolle der Herzfrequenz oder des Herzrhythmus reduzieren.
E – Evaluation and dynamic reassessment: Behandlung regelmäßig überprüfen und an Veränderungen anpassen. (Escardio)
Was bedeutet das konkret?
1. Schlaganfälle verhindern: die Blutverdünnung
Eine der wichtigsten Gefahren des Vorhofflimmerns ist nicht der unregelmäßige Herzschlag selbst, sondern ein Schlaganfall.
Beim Vorhofflimmern bewegen sich die Vorhöfe nicht mehr koordiniert. Dadurch kann das Blut insbesondere im sogenannten linken Vorhofohr langsamer fließen. Dort können sich Blutgerinnsel bilden. Wird ein solches Gerinnsel mit dem Blutstrom in das Gehirn transportiert, kann es ein Gefäß verschließen und einen Schlaganfall verursachen.
Deshalb wird nach der Diagnose beurteilt, wie hoch das persönliche Schlaganfallrisiko ist.
Die ESC empfiehlt hierfür unter anderem den CHA₂DS₂-VA-Score. Dabei werden beispielsweise Alter, Bluthochdruck, Herzschwäche, Diabetes, Gefäßerkrankungen und ein bereits erlittener Schlaganfall berücksichtigt. (OUP Academic)
Welche Medikamente werden eingesetzt?
Wenn eine Blutverdünnung notwendig ist, werden bei den meisten geeigneten Patienten sogenannte direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) bevorzugt.
Dazu gehören:
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Apixaban
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Dabigatran
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Edoxaban
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Rivaroxaban
In bestimmten Situationen werden weiterhin Vitamin-K-Antagonisten eingesetzt. (Escardio)
Wichtig zu verstehen ist:
Eine erfolgreiche Behandlung des Herzrhythmus bedeutet nicht automatisch, dass die Blutverdünnung abgesetzt werden kann.
Auch wenn nach Medikamenten, Kardioversion oder Ablation wieder ein normaler Sinusrhythmus besteht, richtet sich die langfristige Blutverdünnung grundsätzlich weiterhin nach dem individuellen Risiko für Schlaganfall und Thromboembolien. (Escardio)
2. Herzfrequenz kontrollieren: Das Herz langsamer schlagen lassen
Vorhofflimmern kann dazu führen, dass das Herz dauerhaft sehr schnell schlägt. Betroffene bemerken beispielsweise Herzrasen, Atemnot, Leistungsschwäche oder innere Unruhe.
Eine Möglichkeit besteht deshalb darin, nicht unbedingt das Vorhofflimmern selbst zu beseitigen, sondern die Geschwindigkeit des Herzschlags zu kontrollieren.
Man spricht von Frequenzkontrolle.
Dafür können beispielsweise Betablocker oder Digoxin eingesetzt werden. Bei geeigneten Patienten kommen auch bestimmte Kalziumantagonisten wie Verapamil oder Diltiazem infrage. Welche Substanz geeignet ist, hängt unter anderem von Blutdruck, Herzfrequenz, Beschwerden und der Pumpfunktion des Herzens ab. (Escardio)
Das Ziel ist vereinfacht gesagt:
Das Vorhofflimmern kann bestehen bleiben – aber das Herz soll nicht ständig zu schnell schlagen.
Für manche Menschen ist dies bereits eine sehr gute langfristige Behandlungsstrategie.
3. Den normalen Herzrhythmus wiederherstellen
Die zweite Strategie versucht, das Vorhofflimmern zu beenden und den normalen Sinusrhythmus wiederherzustellen oder dauerhaft zu erhalten.
Man spricht von Rhythmuskontrolle.
Dafür stehen mehrere Möglichkeiten zur Verfügung:
Kardioversion → Medikamente → langfristige antiarrhythmische Therapie → Katheterablation
Welche dieser Möglichkeiten sinnvoll ist, muss individuell entschieden werden. Die ESC empfiehlt, bei geeigneten Patienten die Vor- und Nachteile der unterschiedlichen Strategien gemeinsam zu besprechen. (Escardio)
Elektrische Kardioversion
Bei der elektrischen Kardioversion erhält das Herz unter kurzer Narkose einen gezielten elektrischen Impuls.
Dieser beendet das Vorhofflimmern häufig unmittelbar und ermöglicht es dem natürlichen Schrittmacher des Herzens – dem Sinusknoten –, wieder den Rhythmus zu übernehmen.
Das Verfahren dauert meist nur wenige Minuten.
Bei hämodynamisch instabilen Patienten kann eine elektrische Kardioversion sogar dringend erforderlich sein. Bei stabilen Patienten wird dagegen individuell zwischen elektrischer und medikamentöser Kardioversion entschieden. (Escardio)
Ein entscheidender Punkt ist die Blutverdünnung rund um die Kardioversion. Besteht das Vorhofflimmern länger als 24 Stunden, empfiehlt die ESC aus Sicherheitsgründen in der Regel mindestens drei Wochen wirksame Antikoagulation vor der geplanten Kardioversion. Alternativ kann in geeigneten Situationen mittels transösophagealer Echokardiografie – einem Herzultraschall über die Speiseröhre – nach einem Blutgerinnsel gesucht werden. (OUP Academic)
4. Medikamente zur Stabilisierung des Herzrhythmus
Nach einer erfolgreichen Kardioversion besteht ein Problem:
Vorhofflimmern kann wiederkommen.
Bei manchen Patienten werden deshalb sogenannte Antiarrhythmika eingesetzt. Diese Medikamente sollen helfen, den normalen Sinusrhythmus länger zu erhalten.
Welche Substanz geeignet ist, hängt stark von der individuellen Situation ab. Eine Rolle spielen beispielsweise eine bestehende Herzschwäche, koronare Herzkrankheit, andere strukturelle Herzerkrankungen, Nierenfunktion sowie mögliche Wechsel- und Nebenwirkungen.
Antiarrhythmika sind daher keine Medikamente, die beliebig untereinander ausgetauscht werden können.
Die ESC betont ausdrücklich, dass bei der Entscheidung der erwartete Nutzen gegen mögliche Nebenwirkungen und das Risiko neuer Rhythmusstörungen abgewogen werden muss. (Escardio)
5. Katheterablation: Vorhofflimmern direkt am Ursprung behandeln
Die Katheterablation hat in den vergangenen Jahren erheblich an Bedeutung gewonnen.
Dabei werden dünne Katheter über Blutgefäße – meist ausgehend von der Leiste – bis in das Herz vorgeschoben.
Warum kann das funktionieren?
Bei vielen Patienten entstehen elektrische Impulse, die Vorhofflimmern auslösen, im Bereich der Einmündungen der Lungenvenen in den linken Vorhof.
Bei der sogenannten Pulmonalvenenisolation werden diese Bereiche elektrisch vom übrigen Vorhof isoliert. Dadurch sollen die störenden elektrischen Impulse daran gehindert werden, Vorhofflimmern auszulösen.
Wann kommt eine Ablation infrage?
Hier haben sich die Empfehlungen deutlich weiterentwickelt.
Eine Katheterablation ist nicht mehr ausschließlich eine Therapie, die erst nach zahlreichen erfolglosen Medikamentenversuchen eingesetzt werden kann.
Bei geeigneten Patienten mit anfallsartigem – paroxysmalem – Vorhofflimmern kann eine Katheterablation bereits als Therapie der ersten Wahl innerhalb einer gemeinsam getroffenen Behandlungsentscheidung eingesetzt werden. Sie kann Beschwerden reduzieren, erneutes Vorhofflimmern verhindern und das Fortschreiten der Erkrankung verzögern. (OUP Academic)
Bei anderen Patienten kommt sie insbesondere dann infrage, wenn Medikamente das Vorhofflimmern nicht ausreichend kontrollieren oder nicht vertragen werden. (Escardio)
Eine Ablation bedeutet allerdings nicht, dass Vorhofflimmern garantiert für immer verschwindet. Rezidive sind möglich und manchmal ist ein weiterer Eingriff notwendig.
6. Schrittmacher: Wann wird er benötigt?
Ein Herzschrittmacher ist keine Standardtherapie gegen Vorhofflimmern.
Er kann jedoch in bestimmten Situationen notwendig werden – beispielsweise wenn zusätzlich sehr langsame Herzfrequenzen auftreten oder wenn andere Behandlungsstrategien nicht ausreichend funktionieren.
Bei ausgewählten Patienten kann beispielsweise der sogenannte AV-Knoten gezielt verödet werden. Dadurch werden die schnellen elektrischen Signale aus den Vorhöfen nicht mehr auf die Herzkammern weitergeleitet. Anschließend übernimmt ein Herzschrittmacher die zuverlässige Steuerung der Herzkammern.
Das ist allerdings eine spezielle Therapie für ausgewählte Patienten und keineswegs bei jedem Vorhofflimmern notwendig.
7. Risikofaktoren behandeln: ein oft unterschätzter Teil der Therapie
Eine moderne Behandlung des Vorhofflimmerns endet nicht bei Medikamenten oder einer Ablation.
Denn zahlreiche Erkrankungen und Lebensstilfaktoren beeinflussen, ob Vorhofflimmern entsteht, fortschreitet oder nach einer Behandlung erneut auftritt.
Dazu gehören unter anderem:
Bluthochdruck, Übergewicht, Diabetes mellitus, Herzschwäche, Bewegungsmangel, übermäßiger Alkoholkonsum und weitere Begleiterkrankungen.
Genau deshalb steht die Behandlung dieser Faktoren im neuen AF-CARE-Konzept der ESC ganz am Anfang. (Escardio)
Die Patienteninformationen der ESC nennen beispielsweise regelmäßige körperliche Aktivität, gesunde Ernährung, Blutdruckkontrolle, Rauchstopp, eine gute Diabeteseinstellung und Gewichtsreduktion bei Übergewicht als wichtige Bestandteile der Behandlung. (Escardio)
Das ist keineswegs nur eine Ergänzung zur „eigentlichen“ Therapie.
Die Behandlung der Risikofaktoren ist ein Teil der Therapie des Vorhofflimmerns.
Welche Behandlung ist nun die beste?
Darauf gibt es keine pauschale Antwort.
Ein 48-jähriger sportlicher Patient mit häufigen symptomatischen Episoden von paroxysmalem Vorhofflimmern benötigt möglicherweise eine völlig andere Strategie als eine 84-jährige Patientin mit dauerhaftem Vorhofflimmern, Herzschwäche und hohem Schlaganfallrisiko.
Vereinfacht müssen bei jedem Patienten vier Fragen beantwortet werden:
1. Welche Begleiterkrankungen und Risikofaktoren müssen behandelt werden?
2. Benötige ich eine Blutverdünnung, um einen Schlaganfall zu verhindern?
3. Reicht es, meine Herzfrequenz zu kontrollieren, oder sollte versucht werden, den normalen Herzrhythmus wiederherzustellen?
4. Ist dafür eine Kardioversion, ein Antiarrhythmikum oder eine Katheterablation sinnvoll?
Und diese Entscheidungen sind nicht für immer in Stein gemeißelt. Vorhofflimmern und die individuellen Risikofaktoren können sich verändern. Deshalb ist die regelmäßige Neubewertung ein eigener Bestandteil des AF-CARE-Konzepts. (Escardio)
Fazit
Vorhofflimmern ist heute sehr gut behandelbar – aber moderne Therapie bedeutet wesentlich mehr als nur die Frage, ob das Herz wieder in den Sinusrhythmus gebracht werden soll.
Die aktuellen ESC-Leitlinien verfolgen einen umfassenden Ansatz: Begleiterkrankungen behandeln, Schlaganfälle verhindern, Herzfrequenz und Herzrhythmus kontrollieren und die Therapie regelmäßig überprüfen.
Besonders wichtig ist die individuelle Entscheidung. Während bei einem Patienten eine Frequenzkontrolle und Blutverdünnung die richtige Strategie sein kann, profitiert ein anderer möglicherweise von einer frühen Rhythmuskontrolle oder Katheterablation.
Die beste Therapie bei Vorhofflimmern ist deshalb nicht die aggressivste oder modernste Therapie – sondern diejenige, die zum individuellen Patienten, seinem Risiko und seinen Beschwerden passt.
Quellen und weiterführende Literatur
Grundlage dieses Artikels sind insbesondere die 2024 ESC Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation, entwickelt von der European Society of Cardiology in Zusammenarbeit mit der European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). (Escardio)
Über den Autor
Medizinisch überprüft von Priv.-Doz. Dr. Alois Süssenbacher
Hinweis: Dieser Beitrag wird regelmäßig überprüft und bei neuen wissenschaftlichen Erkenntnissen aktualisiert.
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Aktualität
Erstellt am: 30. August 2026
Autor: Dr. Alois Süssenbacher
Fachliche Prüfung: Dr. Alois Süssenbacher
Geplante Überprüfung: August 2027